Juan Jaramillo Antillón: “Medicalización” de atención primaria incide en crisis de servicios médicos en la CCSS

El exministro de Salud Juan Jaramillo Antillón lo tiene claro: el principal problema que incidió en las dificultades financieras y la crisis de los

El exministro de Salud Juan Jaramillo Antillón lo tiene claro: el principal problema que incidió en las dificultades financieras y la crisis de los servicios médicos del Seguro Social fue el traspaso de la atención primaria de salud que antes prestaba el Ministerio de Salud (MINSA) y era “barato”, a la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), el cual es “carísimo”.

La idea de crear los Equipos Básicos de Atención Integral de la Salud (EBAIS) en 1994 era buena pero se ha usado mal. No llegó la plata que se prometió para financiar el programa y la Caja tuvo que asumir el costo a expensas de los recursos de los hospitales. Lo peor fue  que lo que era un programa de atención primaria se “medicalizó”, y terminó siendo de atención a la enfermedad, con el agravante de que no cesó de incrementarse el flujo de pacientes a los hospitales y las esperas se triplicaron.

 

Jaramillo dice estar impresionado de que esto no lo vieran en sus informes sobre la crisis de la Caja ni la Organización Panamericana de la Salud (OPS), ni la Comisión de Notables, ni la presidencia ejecutiva ni la directiva de la CCSS. En cuanto a las sugerencias hechas por los notables, algunas las considera positivas,  pero otras no las comparte. Cuestiona que, siendo el régimen de enfermedad y maternidad el afectado y los costos de los servicios médicos y de los hospitales los más elevados, por qué no se nombró a un médico con experiencia para acompañar y asesorar al grupo, algunas de cuyas sugerencias son casi imposibles de cumplir en las fechas propuestas, amén de que en su mayoría son meros enunciados, sin señalar cómo se podrían hacer los cambios que necesita la Caja, afirma.

Profesor emérito de la Universidad de Costa Rica, exdecano de la Facultad de Medicina; exjefe de Cirugía del Hospital Calderón Guardia, expresidente de la Academia Nacional  de Medicina y actual miembro honorario del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, Jaramillo ha escrito varios trabajos sobre la situación de la Caja.

El más reciente, “Ensayo sobre la crisis en el Seguro Social de Costa Rica (de 1941 al 2011)” lo acaba de actualizar, y su propósito es mostrar “la relación que hay entre las dificultades de las finanzas y la actual crisis de los servicios médicos del Seguro Social”. A continuación un extracto de una entrevista dada a UNIVERSIDAD, en la que expuso sus inquietudes y propuestas para detener la crisis de la CCSS.

¿Usted relaciona las dificultades de la Caja con el costo de la atención primaria de los EBAIS?

-La OPS señala que ellos no tenían los datos de la labor que realizan los EBAIS y los costos de la atención primaria en el país. Y es que en la Caja no los dan. En 2008 calculamos que los EBAIS se llevaban el 23% del presupuesto de enfermedad y maternidad, pero ahora debe ser mucho más elevado.

Yo me pregunté cómo es posible que eso no lo viera la OPS, que fue una de las que  embarcó al país en 1994 y 1995 para crear lo que se llamó la reforma del sector salud, que fue nada más pasar la atención primaria a la CCSS. Estuvieron diciendo que iba a haber plata del Banco Mundial, de España y otros organismos financieros internacionales y que la OPS sería el director técnico, pero únicamente dieron $100 millones.

Se hizo el traspaso de los 2.000 empleados que tenía la atención primaria en el MINSA, había que pagar el traslado con las prestaciones y aumentos, porque ganaban la mitad de lo que pagaba la Caja.  (El presidente José María) Figueres se comprometió a pagar, pero no lo hizo, y ahora va por ¢400.000 millones lo que adeuda por solo eso. Y en ningún momento aparece en el presupuesto de la Caja que el Gobierno le haya dado los fondos para que convirtiera los EBAIS en la base de la atención primaria del sistema de salud.

Al MINSA lo financiaba el Gobierno y la atención primaria era muy barata, porque aunque había médicos detrás de jefaturas dirigiendo las regiones, la verdad es que la daban auxiliares de enfermería, técnicos o promotores de salud, y año a año crecieron los índices de salud que Costa Rica iba obteniendo. Mientras que con la Caja, en 16 años,  no ha habido un papel destacado que signifique un salto, y eso ni la OPS ni los notables lo señalaron.

¿Cuáles son las consecuencias de que la Caja tuviera que asumir el costo del programa?

-Cuando se propuso la creación de los EBAIS yo era asesor de la presidencia ejecutiva de la Caja y dije que me parecía que era un programa muy bueno, que era una copia de la atención primaria que tenía Gran Bretaña, con un médico especializado en medicina comunitaria que hace giras, da charlas sobre prevención de riesgos de salud, se reúne con una enfermera graduada, un microbiólogo y farmacólogo y ahí mismo se dan las medicinas.

Dijeron que no iba a salir caro, que iban a alquilar una casa para acondicionarla en cada comunidad donde iban a crear un EBAIS. Y así estuvieron por dos o tres años;  pero resulta que a pesar de que Figueres prometió que iba a ayudar a la Caja nunca dio la plata, y la Caja tuvo que sacarla  de su bolsillo para la expansión de la atención primaria con base en los EBAIS y fue poniendo un médico a la cabeza de cada EBAIS ¿y cuál es el costo de abrir EBAIS por todo el país, algunos de los cuales tienen hasta 6.000 y 7.000 pacientes?

El problema es que, por idiosincrasia del costarricense, un médico significa atención de la enfermedad, y no el especialista capaz de ir dando charlas en las comunidades para prevenir factores de riesgo de la salud y menos para hacer un diagnóstico epidemiológico de cada región, lo que no se ha hecho.

El problema de los EBAIS es que de un programa de atención primaria lo fueron convirtiendo en un programa de atención de la enfermedad. Eso  fue creciendo al punto de que acaban de inaugurar a 2 km de la clínica de Goicoechea un EBAIS cuyo edificio costó ¢990 millones, lo que es una barbaridad si están en crisis.

Los platos rotos los pagan los hospitales, porque como no hubo la plata prometida, el dinero de los hospitales se fue poco a poco a los EBAIS, sin que se sepa cuánto sale costando eso.

¿Fue un error impulsar los EBAIS?

– A mí me encanta cómo habían planeado el programa de los EBAIS, no cómo lo están usando, porque en 16 años que lleva de estar funcionando hubiera prevenido las enfermedades del país, y no tendríamos el flujo de pacientes a las clínicas y hospitales que todos los años va en aumento.  Las listas de espera se triplicaron del 1995 al 2010, y los EBAIS no lograron frenar eso. Esa es la situación clave.

¿Y en general, cuál es su visión de lo que hay que hacer para enfrentar la actual crisis de la Caja?

-Primero, que por dos o tres meses no va a haber ninguna construcción, ninguna compra de equipo, aumento de personal ni aumento de nada, hasta  lograr ver las áreas donde podemos economizar para poder seguir dando los servicios que tenemos actualmente. Hay que procurar que el Gobierno y los patronos paguen puntualmente su cuota.

Hay que dar apoyo y mejorar los servicios de emergencia, con sus guardias, con sus horas extras, con la disponibilidad con el personal que tienen, y además reforzarlo. Es esencial que estos servicios funcionen porque son la cara de la Caja que ve la gente.

Actualmente dichos servicios están saturados porque todo el mundo atiende a todo el mundo y no hay un médico organizador encargado de determinar  si el caso debe ser visto por el especialista, o se trata de una gripe y el paciente puede ser enviado a su casa con el medicamento. Esto es esencial para racionalizar los gastos y sobre todo para darles rápida atención a los pacientes.

Hay que mejorar las unidades de emergencias en las clínicas mayores de todo el país, para frenar el flujo a los servicios de emergencias de los hospitales centrales, y debería haber buena coordinación entre los EBAIS, las clínicas menores, las clínicas mayores y los hospitales.

Los horarios de consulta externa, en vez de reducirlos, deberían ampliarse si queremos reducir los tiempos de espera. Y es que tiempos de espera significan que un paciente que tiene una gripe se convierta en una neumonía, y si es una neumonía ya no es para que lo vea el especialista y le dé un antibiótico, sino para internarlo en el hospital. Pero no existe ese mecanismo para que este paciente sea atendido a tiempo.

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