Seguro de la CCSS subvenciona a mercado de seguros obligatorios

El INS confirmó que cumple con su obligación de pagar los montos que cubren las pólizas. (Foto: Katya Alvarado)

El Seguro de Invalidez, Vejez y Muerte que todos los costarricenses pagan mes a mes, subvenciona al mercado de los seguros obligatorios, específicamente al Seguro Obligatorio de Automóviles (SOA) y al de Riesgos del Trabajo.

Lo anterior se debe a que la atención inmediata de las emergencias cubiertas por estos seguros, por ejemplo los accidentes de tránsito, es ejecutada por los hospitales y clínicas de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), y el monto de las coberturas por lo general  está muy por debajo de lo que en realidad la institución invierte en estos pacientes.

En el caso del SOA, la cobertura establecida por el Instituto Nacional de Seguros (INS) es de ¢6 millones para los automóviles y de ¢3,5 millones de colones para motocicletas y bicimotos.

Dependiendo del tipo de lesiones que sufra una persona en un accidente de tránsito, los costos podrían exceder esas cifras, pero la aseguradora pagará únicamente el monto establecido en la póliza.

Las cifras de la Caja son muy claras. Entre enero y noviembre del 2013 la entidad facturó al INS por concepto de Riesgos del Trabajo más de ¢5.503 millones, pero la aseguradora pagó poco más de ¢5.147 millones, según datos de la Unidad Gestión de Riesgos Excluidos de la CCSS.

Para el mismo período la Institución facturó por el Seguro Obligatorio de Automóviles un monto superior a los ¢12.675 millones y recibió un pago del INS por ¢5.856 millones.

Al parecer, las largas listas de espera tienen al SOA como uno de sus componentes esenciales, pues se posponen las intervenciones médicas de muchos usuarios de la Caja −que tienen meses a la espera−, por atender a quienes sufren accidentes de tránsito, que son los clientes del Seguro Obligatorio de Automóviles, cuyas emergencias tienen prioridad en todos los hospitales del país.

Adicionalmente, con la apertura del mercado de Seguros, establecida en la aprobación del Tratado de Libre Comercio (TLC) entre Centroamérica, República Dominicana y Estados Unidos, estos seguros obligatorios se abrieron a la competencia y cualquier aseguradora puede ofrecer dichos servicios, aunque el monto que pagarán a la Caja será el que establezca el contrato.

Hasta la fecha, ninguna otra aseguradora ha entrado en la oferta de estos seguros, pues el diputado José María Villalta había presentado en el 2010 una acción de inconstitucionalidad contra la iniciativa, que fue resuelta en noviembre pasado por la Sala IV.

Dicho fallo determinó que las aseguradoras privadas podían vender no solo pólizas comerciales, sino incursionar en la oferta del SOA y Riesgos del Trabajo, pero hasta la fecha ninguna lo ha hecho. Y a la Caja le dijo: use su potestad, reglamente, defiéndase y cobre.

No solo es facturar

La denuncia de estas diferencias fue dada a conocer por la Unión Nacional de Empleados de la Caja y la Seguridad Social (Undeca) a finales del año pasado.

“Se debe recordar que la CCSS atiende a los pacientes que sufren accidentes cubiertos por ambos seguros y está constitucionalmente obligada a hacerlo, pero además, está o obligada a recuperar el costo de la atención”, manifestó Luis Chavarría, secretario general de la Undeca.

Chavarría enfatizó que las autoridades se rasgan las vestiduras por la inversión que deben hacer en salarios a los trabajadores, pero no recaudan adecuadamente los montos de las mencionadas deudas.

“Esto se une a la omisión de algunas facturaciones por falta de capacidad instalada y en los atrasos de los cobros administrativos y judiciales, pues hasta hace poco –antes de la apertura del mercado− estos trámites no se realizaban”, agregó el dirigente de Undeca.

En este sentido, Wven Porras, jefe de Gestión de Riesgos Excluidos de la CCSS, confirmó que la facturación no es el único elemento para lograr que la aseguradora pague los montos invertidos en un paciente cubierto con el SOA o Riesgos del Trabajo.

“La cobertura para automóviles es de ¢6 millones y eso si tenemos suerte de que la persona presente el caso ante la aseguradora, pues para hacer efectiva la póliza es necesario realizar el trámite; podemos facturar y enviarla para su cobro, pero si la atención del paciente tuvo un costo de ¢27 millones, el seguro solamente cubrirá los ¢6 millones; el resto lo estamos cubriendo todos los costarricenses solidariamente, lo cual está mal”, reprochó Porras.

Aunado a esto, la factura podría no ser pagada, si demuestra la aseguradora que la persona no es cubierta por el seguro, ya sea porque no tenía licencia, manejaba bajo efectos del licor o no cumplía con alguna de las normativas de la ley de tránsito. Es decir, que es probable que en muchos casos la Caja ni siquiera pueda recuperar el costo de las pólizas.

En este caso, le tocará al Seguro de Salud cubrir todos los costos de la emergencia, internamiento y rehabilitación que tenga el paciente, como consecuencia del accidente.

Antes del 2013, la CCSS no cuenta con datos sobre cuál era el subsidio que se daba a estos seguros, pero en razón de la apertura del mercado de seguros, la Junta Directiva creó la unidad de Gestión de Riesgos Excluidos, para establecer los costos y defender los intereses de la entidad frente a las aseguradoras.

“A partir de noviembre, luego del fallo de la Sala IV, apresuramos el paso para mejorar los procesos de gestión; entonces, tratamos de demostrar la diferencia entre lo facturado y lo pagado. Es por ello que pedimos a la Superintendencia de Seguros (Sugese) que debe haber un aumento de la cobertura, pero estamos ante una nueva situación en un país donde no hay cultura de seguros”, añadió Porras.

No obstante, al consultar a la Sugese aseguraron que a la entidad solo le corresponde autorizar las propuestas que realizan las aseguradoras, en este caso el INS, que hasta la fecha es el único oferente, y basados en estudios de costos se da el visto bueno al monto.

Es decir, la entidad no realiza aumentos de pólizas si no es a petición de la aseguradora.

Por su parte, Eduardo Fernández Figueroa, jefe de la Dirección de Seguros Solidarios del INS, indicó a UNIVERSIDAD que la ley establece que la responsabilidad de ese ente −como asegurador− se limita a la cobertura definida, pues el artículo 66 de la Ley de Tránsito señala que si el excedente de la atención supera el monto, el remanente se trasladará a título de contribución especial de la Caja, para mitigar el costo por la atención de personas lesionadas, cuando se agote la cobertura del seguro obligatorio.

“Desde el punto de vista de la responsabilidad de pago, el INS paga en forma continua las facturas; por ejemplo, durante el 2013 se pagó a la CCSS un monto de ¢6.132,5 millones, y el pendiente a esa fecha es de ¢4.475 millones, los cuales están en proceso de revisión de facturas, para el pago correspondiente”, detalló Fernández.

Respecto al seguro de Riesgos del Trabajo, hizo ver que no tiene tope de cobertura; por lo tanto, las facturas que emite la Caja en este tipo de atención se pagan de manera completa.

Wven Porras, de la CCSS, confirmó que el INS no está obligado a pagar más, pero es claro que los costos son superiores; el problema va más allá, pues se trata de política pública, de tomar decisiones que no son tan populares y de aumentar los montos de los seguros obligatorios.

“Hay que mejorar el proceso de la gestión cobratoria y para cuando entren otras empresas de seguros a competir en esta materia, contamos con un contrato marco para definir la forma en que se pasarán los cobros”, añadió el funcionario de la Caja.

RECUADRO

Los seguros en números

La Unidad de Gestión de Riesgos Excluidos de la CCSS lleva un registro de los montos que son facturados al INS por los seguros obligatorios del SOA y Riesgos del Trabajo y la diferencia de cuánto  ha pagado la aseguradora.