Los Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (EBAIS) fueron el resultado de una reforma del sistema de salud costarricense. En este reforma confluyeron principios de la medicina familiar y comunitaria, así como modelos de prevención primaria, promoción de la salud y rehabilitación. Los EBAIS han constituido un importante dispositivo social para garantizar la concreción de un derecho humano fundamental, a saber el acceso a servicios de salud; al mismo tiempo han estimulado la participación ciudadana en las decisiones del Estado e impulsado un proceso que procura lograr más igualdad y equidad en este ámbito.
Una investigación realizada por el Centro Centroamericano de Población de la UCR (Rosero Bixby L. Evaluación del impacto de la reforma del sector de la salud en Costa Rica mediante un estudio cuasiexperimental. Rev Panam Salud Pública. 2004:15(2): 94–103), estimó que «la adopción de la reforma redujo significativamente la mortalidad de los niños en 8% y la de los adultos en 2%. El efecto fue de 14% en la mortalidad de adultos debida a enfermedades transmisibles o desencadenadas por procesos infecciosos, nulo en la debida a causas sociales y similar al total (2%) en la mortalidad debida a enfermedades crónicas. Se estima que la reforma salvó aproximadamente 120 vidas de niños y 350 vidas de adultos en el año 2001 únicamente…”.
Este estudio se centró en dos variables (mortalidad de niños y adultos y equidad en el acceso a servicios de salud), pero es probable que beneficios similares puedan observarse en otros campos. Estos resultados representan una evidencia empírica clara a favor del modelo de atención integral en salud adoptado por la reforma y explican el aprecio que los EBAIS gozan de parte de la ciudadanía, la cual fue superando, poco a poco, su escepticismo inicial frente a estos nuevos programas.
En virtud de la coincidencia de valores y propósitos con la CCSS en esta materia y otros aspectos, la UCR se propuso desarrollar un emprendimiento social conjunto con dicha institución, denominado Programa de Atención Integral en Salud (PAIS), cuyo mismo nombre revela el grado de afinidad entre los intereses y objetivos de ambas instancias, unidas por medio de una alianza estratégica. A los ejes ya apuntados de los EBAIS, el PAIS agregaría las dimensiones propias de las actividades universitarias, a saber docencia, investigación y acción social, amén del trabajo voluntario del estudiantado en las comunidades, considerado un valor agregado muy importante para los objetivos de modernización de la prestación de servicios de salud a nivel primario. Esa alianza estratégica contó, además, con el apoyo del Ministerio de Salud, como parte del Programa de Modernización del Sector Salud, en cuya formulación y desarrollo participó la UCR.
La UCR no está facultada para ofrecer servicios públicos de salud; ella tutela un bien público de otra naturaleza, pero complementario de la salud: el derecho a la educación superior. Debido a esta circunstancia, la UCR firmó en 1999 un contrato con la CCSS, institución a la cual la Constitución Política y las leyes de la República le conceden la administración y el gobierno de los seguros sociales y los servicios públicos de salud. Sin esa contratación, a la cual accede haciendo uso de las prerrogativas que le otorga la autonomía universitaria consagrada en el artículo 84 de la Constitución Política, la UCR no tendría autorización para administrar servicios que son propios de la CCSS.
Este programa no ha estado exento de problemas. Se firmó un contrato entre la UCR y la CCSS y la gestión administrativa se inició en la Fundación de la Universidad de Costa Rica para la Investigación (FUNDEVI), un brazo instrumental de la UCR regido por el derecho privado. Posteriormente, la Contraloría General de la República objetó, en el año 2001, la gestión administrativa por un tercero de naturaleza jurídica privada. La CCSS apeló lo resuelto por la Contraloría y solicitó que se autorizara a la UCR prestar el servicio directamente, excluyendo a FUNDEVI, solicitud que aceptó la Contraloría, bajo la condición de que los funcionarios del PAIS fueran integrados a la planilla y el presupuesto de la UCR, con goce de los mismos derechos y condiciones laborales de los demás funcionarios de la UCR. La CCSS aceptó la condición y firmó el contrato con la UCR en el año 2003. Así, el traslado a la UCR implicó la inserción del PAIS en un régimen laboral con condiciones salariales distintas a las originales, hecho que fue aceptado por la CCSS.
A raíz de la amplia discusión pública de los últimos meses, la ciudadanía conoce las vicisitudes y el destino actual de este programa. Valga recordar que la UCR, en aras de salvar al PAIS, le ha otorgado a la CCSS una prórroga tras otra desde el 2009, año en que venció el contrato, señalándole finalmente una última prórroga en marzo del 2012 y estableciendo que la relación contractual terminaría el 31 de diciembre de ese mismo año. En esta fecha, se firmó una adenda de transición al contrato que contenía, entre otras cláusulas, una nueva prórroga por tres meses (hasta el 31 de marzo del 2013) y el compromiso de la CCSS de reconocer los costos reales del PAIS a partir de enero del 2013, pagaderos por mes vencido, para lo que ambas instituciones conformarían una comisión técnica mixta que determinaría los costos reales del PAIS.
La situación actual es harto conocida: el pasado 28 de febrero, la Junta Directiva acordó solicitarle a la UCR una nueva prórroga hasta abril del 2014, en las condiciones contractuales vigentes en el 2012. Este acuerdo equivale de facto a desconocer la adenda al contrato firmada en diciembre del 2012 y sus diferentes cláusulas, lo cual es improcedente, como lo señaló la Defensoría de los Habitantes al exhortar a la CCSS a respetar lo pactado con la UCR.
Los costos reales del PAIS han representado un motivo de diferendo entre ambas instituciones, cuyas relaciones, en otros aspectos, han sido y permanecen incólumes y pacíficas. En la UCR, hemos señalado con reiteración que la CCSS no reconoce el valor agregado que aportamos, es decir todo aquello que se deriva de cientos de proyectos de investigación y acción social que enriquecen a los EBAIS que administramos, además de las contribuciones provenientes de los proyectos de Odontología y Nutrición, cuya atención tiene importantes efectos positivos sobre la salud de la población.
Ninguna institución está obligada a preservar relaciones contractuales ruinosas. El PAIS representa para la UCR, en la actualidad, un déficit cercano a los 5.000 millones de colones, el cual es creciente.
¿Por qué llegamos a esta delicada situación? Hay quienes apuntan a deficiencias administrativas y altos costos por parte de la UCR; otras personas hablan de inercia e indolencia en la universidad, así como de ausencia de evaluación y seguimiento de la eficiencia y el control de costos por parte de la CCSS, además de la inexistencia de un modelo claro en la contratación de servicios por parte de terceros que trascienda lo meramente mercantil.
Lo cierto es que lo que empezó como un programa conjunto, se convirtió, con el paso de los años y los cambios de administración en la CCSS, en una relación de compra de servicios, pura y simple. Ante los ojos de la CCSS, la UCR dejó de ser un socio estratégico dentro de un proyecto compartido y se trastocó en un llano proveedor de servicios. Esto subordinó a la UCR a los designios de la CCSS, la cual se privó de la posibilidad de reconocer y aprovechar los potenciales que, en conocimiento experto, ofrece la UCR para acrecentar aún más los efectos positivos de un programa de medicina social y familiar.
El problema de fondo ha sido, entonces, de visión. En esta situación, la peor opción es terminar con la aspiración de tener servicios de salud cercanos a las personas, sensibles a sus necesidades, solidarios con sus condiciones de vida y a la vez eficientes y efectivos. Más bien, vale reafirmar un sistema de salud con rostro humano que pueda hacer real y práctica la visión integral de la salud y el concepto integral de la persona, como ha sido el propósito y el empeño de la UCR desde que empezó el PAIS.
La UCR está dispuesta a participar en el rescate de esa aspiración colectiva, hombro a hombro con la sociedad civil. Para ello ha venido planteando, y continua haciéndolo, propuestas que garanticen la continuidad de los servicios y permitan retomar, en un nuevo marco de acción, el potencial de mutuo beneficio de ambas instituciones. Para ello se requiere una voluntad real de entendimiento, que empiece por el respeto a los acuerdos ya firmados. La UCR ha mostrado esa voluntad y ese respeto. Esperamos lo mismo de la CCSS.
